ワイドRoom保険 解約申込画面


印が付いている項目は、必ずご入力ください。

証券番号

半角数字12桁で入力して下さい。

解約日

本日以降の日付を選択。

契約者名

カナ

全角で入力して下さい。

被保険者名

▼契約者と被保険者が違う場合は、下記に入力してください。

氏名(漢字)
氏名(カナ)

全角で入力して下さい。

生年月日

契約者と被保険者が同じ場合は契約者の生年月日を入力してください。
契約者と被保険者が違う場合は被保険者の生年月日を入力してください。

携帯電話番号

携帯電話をお持ちでない方は固定電話の番号をご入力下さい。

住所

携帯番号をご入力いただいている場合は入力不要です。
解約返戻金が発生する場合、【保険料返金のお知らせ】をSMSにてお知らせいたします。
携帯電話をお持ちでない方はご住所のご入力をお願いいたします。

郵便番号
※郵便番号がわからない場合は、下記HPより検索してください。
日本郵便 郵便番号検索
都道府県
市区郡
町名・番地・建物名・部屋番号

メールアドレス

お申込完了後、弊社よりご指定のアドレスにメールを送信させていただきます。
迷惑メール受信防止機能をご利用のお客さまは、ドメイン名「japanwide.co.jp」からのメールが
受信できるように設定を変更のうえで入力してください。

メールアドレス
確認用メールアドレス

振込先口座(契約者ご本人名義)

解約返戻金が発生する場合がありますので契約者ご本人名義の振込先を入力してください。

金融機関名(または金融機関コード4桁)

※銀行名・支店名は全角で入力してください。
※振込先がゆうちょ銀行の場合、下記HPより支店名(店名)、口座番号(7桁)をご確認のうえ、入力してください。
ゆうちょ銀行

支店名(または支店コード3桁)
口座区分

口座番号

半角数字7桁で入力して下さい。

口座名義

※口座名義が保険契約者と異なる場合は、当画面では手続きができません。(改姓を除く)

※口座名義を改姓後の姓に変更される場合は、「改姓後の姓に変更有」にチェックを入れた後、改姓後の漢字氏名とフリガナをフルネームで入力してください。

口座名義(漢字)
口座名義(カナ)

全角で入力して下さい。

※頂いた個人情報につきましては厳重に管理され、お申込・手配などのサービス利用にのみ使用させて頂きます。個人情報に関するお取り扱いの詳細につきましては、個人情報の取扱いをご確認ください。